IMPLEMENTASI KEBIJAKAN PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DI KABUPATEN BANYUMAS

Sofia Purnamasari
Email : sofiapur2310@gmail.com
Mahasiswa Magister Ilmu Hukum Fakultas Hukum UNS Surakarta
Yovita Arie Mangesti
Email : mangestiyovita@gmail.com
Widodo Tresno Novianto
Email : novianto@consultant.com
Dosen Fakultas Hukum UNS Surakarta

Abstract
This article aims to know the causes of Maternal Mortality Rate (MMR) is still a relatively high in Banyumas Region and construct the steps that should be performed in optimizing health services decreasing acceleration effort mother and Maternal Mortality Rate (MMR). This research is an empirical legal research, legal and sociological approach militate invitation. Author using the descriptive analysis technique. The results of this study it was concluded that maternal mortality are still relatively high because of the legal culture which is the attitude and the assessment of health workers and the community specifically concerning the prevention and treatment of complications of emergency cases of maternal health services.
Keywords : Health of Law, Health Policy Implementation, Maternal Health Services

Abstrak
Artikel penulisan ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab Angka Kematian Ibu (AKI) yang relatif masih tinggi di Kabupaten Banyumas dan mengkonstruksi langkah – langkah yang harus dilakukan dalam mengoptimalkan pelayanan kesehatan ibu serta upaya percepatan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI). Penelitian ini merupakan jenis penelitian hukum empiris, dengan pendekatan sosiologi hukum dan pendekatan perundang – undangan. Penulis menggunakan teknik analisis yang bersifat analisis yang deskriptif. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa angka kematian ibu yang masih relatif tinggi karena budaya hukum yang merupakan sikap dan penilaian tenaga kesehatan dan masyarakat secara khusus mengenai pencegahan dan penanganan kasus komplikasi kegawatdaruratan pelayanan kesehatan ibu.
Kata Kunci : Hukum Kesehatan, Implementasi Kebijakan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Ibu

A.	Pendahuluan 
Pembangunan sumber daya manusia (SDM) pada dasarnya merupakan pembangunan manusia sebagai subyek (human capital), obyek (human resources), dan penikmat pembangunan, yang mencakup seluruh siklus hidup manusia sejak dalam kandungan sampai dengan akhir hidupnya. Manusia, untuk selanjutnya disebut sebagai penduduk, dan sesuai dengan kepentingannya dibedakan atas jenis kelamin (laki – laki dan perempuan), kelompok umur (anak, remaja, pemuda, usia produktif, usia reproduktif, dan usia lanjut), serta kelompok miskin dan rentan (BPPN, 2005:2).
Dimensi pembangunan SDM dapat dilihat dari tiga aspek utama, yaitu kualitas, kuantitas, dan mobilitas penduduk. Kualitas penduduk tercermin dari tingkat kesejahteraan penduduk yaitu tingkat kesehatan dan gizi, pendidikan, produktivitas, dan akhlak mulia, menuju kepada pencapaian kesejahteraan sosial yang baik. Kuantitas penduduk dikaitkan dengan jumlah dan laju pertumbuhannya. Sedangkan mobilitas penduduk merupakan refleksi dari perpindahan dan persebaran penduduk, yang merespon pembangunan ekonomi wilayah(BPPN, 2005:3).
Mulai tahun 2016, Tujuan Pembangunan Berkelanjutan/Sustainable Development Goals (SDGs) 2016 – 2030 secara resmi menggantikan Tujuan Pembangunan Millennium/Millenium Development Goals (MDGs) 2000–2015. SDGs berisi seperangkat tujuan transformatif yang disepakati dan berlaku bagi seluruh bangsa tanpa terkecuali. SDGs berisi 17 tujuan/goals. Salah satunya goal nomor 3: Kesehatan yang baik dengan menjamin kehidupan yang sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang di segala usia. Target dalam sistem kesehatan nasional pada 2030, mengurangi angka kematian ibu hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup (Kemenkes, 2015:6).
Desentralisasi sektor kesehatan di Indonesia berdampak baik sekaligus berdampak buruk pada pembangunan kesehatan, khususnya pada program penurunan AKI. Desentralisasi memungkinan pemerintah daerah membuat program pembangunan kesehatan spesifik yang sesuai dengan kebutuhan setempat. Namun, desentralisasi juga memberi peluang pada pemerintah daerah melaksanakan program pembangunan kesehatan yang tidak sesuai kebijakan pembangunan kesehatan nasional sehingga berdampak pencapaian outcome kesehatan nasional yang tidak merata. Di beberapa daerah, menjadi lebih buruk dibandingkan dengan sistem pemerintahan sentralistik (Simatupang, 2009:32). Upaya penurunan angka kematian ibu, bayi dan balita di beberapa kabupaten tersebut menunjukkan inovasi kebijakan daerah di bidang kesehatan. Pada tiap kebijakan yang dikeluarkan, ada yang berhasil dan kurang berhasil. Kebijakan harus menghadapi tantangan serius meningkatkan outcome kesehatan penduduk di wilayah tersebut.
Hukum mengatur tindakan manusia, maka hukum akan bermakna hanya bagi orang-orang yang dapat melakukan tindakan (handlungsfahigkeit) yang diperintahkan oleh aturan hukum, baik sebagai delik ataupun sebagai sanksi, baik melakukan sesuatu atau pun tidak melakukan sesuatu (Jimly A, 2006:14). Hal senada disampaikan pula oleh pelopor Hukum Progresif, Profesor Satjipto Rahardjo. Menurutnya, hukum tidak dilihat dari kacamata hukum itu sendiri, melainkan dilihat dan dinilai dari tujuan sosial yang ingin dicapai. Faktor dan kontribusi manusia dianggap lebih menentukan daripada peraturan yang ada (Satjipto, 2009:24).
Kesehatan ibu sangat terkait dengan pencapaian seluruh target SDGs (Sustainable Development Goals), artinya Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi indikator penting dalam tujuan pembangunan berkelanjutan. Apabila masalah kematian ibu tidak ditangani dengan baik, maka akan terjadi lost generation. Kabupaten Banyumas pada tahun 2015 menduduki peringkat ke-6 dalam kasus kematian ibu menurut Kabupaten/Kota di Jawa Tengah, dengan jumlah kasus kematian ibu sebanyak 29 kasus (Dinkes Jateng, 2015:3). 
Melihat kondisi empiris tersebut, maka perlu dilakukan identifikasi terhadap faktor – faktor yang menyebabkan tingginya angka kematian ibu di Kabupaten Banyumas. Mengingat sudah ada kebijakan kesehatan yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual, Pasal 37 ayat (1) “Dalam rangka Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu, dilakukan Perencanaan Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu yang dilakukan secara terpadu”.
Saat ini kebijakan tentang Rencana Aksi Nasional (RAN) dilaksanakan dalam konteks desentralisasi dalam bentuk Rencana Aksi Daerah (RAD) yang menjamin integrasi mantap dalam perencanaan pembangunan kesehatan serta proses alokasi anggaran, dengan fokus pada pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir sesuai standar, cost effective, dan berdasarkan bukti pada semua tingkat pelayanan dan rujukan kesehatan, baik di sektor pemerintah maupun swasta. Rencana Aksi Nasional menjadi satu – satunya pedoman penatalaksanaan penyusunan program yang secara yuridis berlaku sebagai instrumen perlindungan hukum bagi seluruh stakeholder dan masyarakat (Ditjen Bina KIA Kemenkes, 2012:1).
Berdasarkan uraian di atas, dalam artikel ini hendak mengkaji bagaimana regulasi pelayanan kesehatan ibu di Indonesia, faktor penyebab Angka Kematian Ibu (AKI) di Kabupaten Banyumas yang relatif tinggi, serta mengkonstruksi langkah – langkah yang harus dilakukan pemerintah Kabupaten Banyumas dalam percepatan penurunan AKI. 
B.	Metode Penelitian 
Penelitian hukum ini, penulis menggunakan jenis penelitian hukum empiris. Data primer merupakan data yang berasal dari narasumber. Data sekunder merupakan data yang tingkatannya kedua, bukan yang utama ataupun sumber data yang akan diperoleh melalui kajian pustaka karya ilmiah, hasil penelitian atau teori – teori para ahli yang berhubungan dengan masalah yang akan dibahas. Data tersier adalah bahan hukum yang memberikan penjelasan mengenai data primer dan data sekunder, seperti misalnya: kamus, ensiklopedia, dan lain – lain.
C.	Hasil Penelitian dan Pembahasan
Faktor – faktor Penyebab Angka Kematian Ibu
1.	Substansi Hukum
Substansi adalah aturan, norma, dan pola perilaku nyata manusia yang berada dalam sistem hukum itu. Substansi juga berarti produk yang dihasilkan oleh orang yang berada di dalam sistem hukum itu mencakup peraturan baru yang mereka susun. Komponen substantif sebagai output dari sistem hukum yang berupa peraturan-peraturan, keputusan-keputusan yang digunakan baik oleh pihak yang mengatur maupun yang diatur (Lawrence M. Friedman, 2009:221).
Menurut penulis, peraturan perundang – undangan di Indonesia mengenai pelayanan kesehatan ibu guna mempercepat penurunan angka kematian ibu sudah melindungi hak ibu. Hak atas pelayanan dan perlindungan kesehatan bagi ibu di Indonesia merupakan hak dasar sebagaimana termaktub dalam Undang-Undang Dasar 1945. Pasal 28H UUD 1945 menyebutkan bahwa ”Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan”. Selanjutnya, Pasal 34 ayat (3) UUD 1945 menyebutkan ”Negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak”; dan Undang – undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia. Pencantuman hak terhadap pelayanan kesehatan tersebut, tidak lain bertujuan untuk menjamin hak-hak kesehatan yang fundamental seperti tertuang dalam Declaration of Human Right 1948, bahwa “health is a fundamental human right”. 
Adapun mengenai pembangunan kesehatan nasional diatur dalam Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Secara spesifik, pemerintah mengatur hak atas pelayanan dan perlindungan kesehatan bagi ibu di dalam Pasal 126 Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, ayat (1) Upaya kesehatan ibu harus ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka kematian ibu; (2) Upaya kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif; (3) Pemerintah menjamin ketersediaan tenaga, fasilitas, alat dan obat dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan ibu secara aman, bermutu, dan terjangkau; (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan ibu diatur dengan Peraturan Pemerintah. 
Salah satu faktor penting yang berkontribusi terhadap kematian ibu adalah kualitas pelayanan obstetri pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Dalam rangka peningkatan kualitas layanan obstetri, Kementerian Kesehatan menerbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak, merupakan buku pedoman praktis bagi petugas kesehatan terutama dokter dan bidan. Pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku yang dilengkapi algoritma untuk memudahkan tenaga kesehatan dalam melakukan penanganan secara cepat kasus kegawatdaruratan obstetri. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan terdiri dari 6 Bab, yaitu: Bab 1 Kegawatdaruratan dalam Kehamilan dan Persalinan; Bab 2 Kehamilan dan Persalinan Normal; Bab 3 Kehamilan dan Persalinan dengan Masalah; Bab 4 Masalah Nifas; Bab 5 Kontrasepsi; Bab 6 Sistem dan Cara Rujukan.
Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, menyatakan bahwa “Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya”.
Dalam rangka menyelaraskan kewenangan bidan dengan tugas pemerintah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang merata, Pasal 9 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/X/Menkes/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, “Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak, dan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana”; Pasal 10 Ayat (1) “Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan”.
Peningkatkan mutu pelayanan maternal dan perinatal sebagai pemenuhan hak masyarakat di bidang kesehatan sehingga terjadi penurunan angka kematian ibu dan bayi. Pelayanan maternal dan perinatal dikelola secara efektif dan efisien sesuai dengan visi, misi, dan tujuan dari Rumah Sakit untuk menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan. Pengelolaan pelayanan maternal perinatal merupakan bagian integral dari unit pelayanan Rumah Sakit dan diatur agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat. Hal ini termaktub dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 604/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, dan Kelas D.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual, menyatakan dalam Pasal 2, Permenkes ini bertujuan untuk: a. menjamin kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas; b. mengurangi angka kesakitan dan angka kematian ibu dan bayi baru lahir; c. menjamin tercapainya kualitas hidup dan pemenuhan hak-hak reproduksi; dan d. mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir yang bermutu, aman, dan bermanfaat sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Pasal 3 menyatakan bahwa “Pemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota menjamin ketersediaan sumber daya kesehatan, sarana, prasarana, dan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual”.
Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, menyatakan bahwa konsep Standar Pelayanan Minimal (SPM) berubah dari Kinerja Program Kementerian menjadi Kinerja Pemerintah Daerah (Pemda) yang memiliki konsekuensi reward dan punishment, sehingga Pemda diharapkan untuk memastikan tersedianya sumber daya (sarana, prasarana, alat, tenaga dan uang/biaya) yang cukup agar proses penerapan SPM berjalan adekuat. 
Adapun dalam desain pelaksanaannya, hak tersebut diarahkan melalui kebijakan strategi dan aktivitas untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) antara lain melalui peningkatan program upaya kesehatan perorangan, program upaya kesehatan masyarakat, program pencegahan pemberantasan penyakit, dan program promosi kesehatan. Hal ini bermakna bahwa dalam mempromosikan kesehatan diperlukan pemahaman dan analisis kebutuhan yang tepat sasaran, sehingga nantinya akan mempengaruhi kebijakan sosial dan kebijakan kesehatan. 
Pasal 3 Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Ibu Dan Anak menyebutkan “Maksud dari Penyelenggaraan Kesehatan Ibu dan Anak adalah untuk memberikan kepastian dan jaminan serta perlindungan pelayanan kesehatan terhadap ibu dan anak yang berkeadilan tanpa diskriminasi dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai standar”. 
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 4 Tahun 2014 tentang Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA), menyatakan bahwa kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang yang pemenuhannya menjadi tanggung jawab bersama; kesehatan KIBBLA merupakan salah satu indikator dalam menilai derajat kesehatan masyarakat; dalam rangka meningkatkan derajat Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita perlu dikembangkan jaminan dan kualitas pelayanan kesehatan yang optimal, menyeluruh, terarah, terpadu dan berkesinambungan.
Dari penjelasan diatas, faktor substansi hukum mengenai pelayanan kesehatan ibu mencakup sistem hukum yang berupa Undang – undang, peraturan-peraturan, dan keputusan-keputusan yang digunakan baik oleh pihak yang mengatur maupun yang diatur. Hukum bertugas melayani masyarakat, bukan sebaliknya. Kualitas suatu hukum ditentukan dengan kemampuannya untuk mengabdi pada kesejahteraan manusia. Kalimat ini seolah menyiratkan kepada kita untuk kembali pada aliran utilitarianisme Jeremy Bentham yang menyatakan bahwa tujuan hukum adalah untuk mencapai “the greatest happiness for the greatest number of people” (Jeremy Bentham, 1997:83).
2.	Struktur Hukum
Struktur menurut Lawrence M. Friedman adalah kerangka bagian yang memberi semacam bentuk dan batasan terhadap keseluruhan, meliputi pemerintah (eksekutif), pembuat peraturan (legislatif) ataupun lembaga kehakiman (yudikatif). Para aparat penegak hukum, seyogyanya harus bersikap konsisten terhadap apa yang telah dikeluarkannya. Ia tidak boleh mangkir dari kebijakan-kebijakan hukum yang telah dibuatnya (Lawrence M. Friedman, 2009:223). 
Pasal 2 Peraturan Bupati Banyumas Nomor 14 Tahun 2010 tentang Penjabaran Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, menyatakan bahwa “Dinas Kesehatan mempunyai tugas melaksanakan teknis operasional urusan pemerintahan daerah bidang kesehatan berdasarkan asas otonomi dan tugas pembantuan”. Rincian tugas kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas terkait tindak kerja dan obyek kerja adalah memimpin perumusan kebijakan teknis operasional urusan pemerintahan daerah bidang kesehatan dengan cara melalui penyusunan rancangan produk hukum, naskah dinas dan cara lain setelah berkoordinasi dengan perangkat daerah dan instansi terkait lainnya sebagai pedoman pelaksanaan tugas. Guna menunjang pelayanan kesehatan ibu dalam percepatan penurunan angka kematian ibu mengenai koordinasi, perencanaan, pembinaan, evaluasi dan pelaporan kegiatan dinas, kewenangan diberikan kepada beberapa jabatan terkait, diantaranya adalah sebagai berikut: Sekretaris Dinas, Subbagian Bina Program, Subbagian Keuangan, Subbagian Umum, Bidang Pembinaan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan, Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan, Seksi Kesehatan Ibu dan Anak.
Pasal 3 Peraturan Bupati Banyumas Nomor 7 Tahun 2010 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Jenis dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Daerah Kabupaten Banyumas, menyatakan bahwa “Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah pelaksana sebagian kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang yang mempunyai wilayah kerja satu atau beberapa kecamatan yang berkedudukan di bawah Dinas. 
Pasal 35 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat menyebutkan bahwa “Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama”. Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana dimaksud meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Upaya kesehatan masyarakat esensial sebagaimana dimaksud harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota bidang kesehatan.
Meskipun upaya untuk memenuhi kebutuhan bidang kesehatan melekat pada setiap warga negara, namun mengingat karakteristik barang/jasa kesehatan tidak dapat diusahakan/diproduksi sendiri secara langsung oleh masing-masing warga negara, melainkan harus ada pihak lain yang secara khusus memproduksi dan menyediakannya, maka penyediaan barang/jasa bidang kesehatan mutlak memerlukan keterlibatan pemerintah untuk:
a.	Menjamin tersedianya barang/jasa kesehatan yang dapat diperoleh warga negara yang memerlukan sesuai dengan kebutuhannya;
b.	Menyediakan barang/jasa kesehatan bagi warga negara yang tidak mampu memenuhi kebutuhannya di bidang kesehatan.
3.	Budaya Hukum
Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda Register (STR).
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) sesuai standar di wilayah kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun. Target capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam pelayanan kesehatan ibu hamil adalah 100 persen. Mengingat jumlah kunjungan K4 di Kabupaten Banyumas pada tahun 2016 yaitu 91,21% (Dinkes Kab. Banyumas, 2016:34), maka diperlukan rencana strategis untuk menjangkau ibu hamil yang belum mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) sesuai standar. Dengan dasar pemikiran inilah maka perlu adanya suatu kajian khusus untuk menjangkau seluruh ibu hamil agar memperoleh pelayanan ibu hamil sesuai standar.
Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah maupun Swasta yang memiliki Surat Tanda Register (STR) baik persalinan normal dan atau persalinan dengan komplikasi. Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes, Puskesmas, bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu anak, dan rumah sakit pemerintah maupun swasta.
Standar pelayanan persalinan normal mengikuti acuan asuhan persalinan normal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual. Adapun untuk persalinan dengan komplikasi mengikuti acuan dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Rujukan.
Pelayanan Kegawatdaruratan ibu dan neonatus adalah penanganan kasus ibu-neonatus yang mengalami penyulit dan memerlukan penanganan adekuat dari tingkat pelayanan dengan kompetensi terendah sampai tertinggi secara berkolaborasi sehingga dapat tersedianya jejaring sistem rujukan pelayanan kegawatdaruratan ibu dan BBL/neonatus yang berfungsi secara efektif, efisien dan berkeadilan (USAID, 2014:1).
Rujukan Medis sesuai Undang Undang Rumah Sakit Nomor 44 tahun 2009 merupakan kegiatan rujukan yang berkaitan dengan urusan medis dan dibagi menjadi 3 yaitu:
a.	Rujukan Kasus
Rujukan kasus merupakan rujukan yang berkaitan dengan kasus yang dialami klien dalam hal ini komplikasi ibu dan bayi baru lahir/neonatus.
b.	Rujukan Laboratorium
Rujukan bahan laboratorium yang berkaitan dengan kebutuhan diagnosa komplikasi ibu dan bayi baru lahir/neonatus.
c.	Rujukan Ilmu
Rujukan ilmu pengetahuan diantara tenaga kesehatan dalam rangka peningkatan pengetahuan penanganan komplikasi ibu dan bayi baru lahir/neonatus dimana pihak yang lebih kompeten akan memberikan ilmu sesuai kebutuhan dan kewenangan.
Sistem rujukan dibangun dengan membuat jejaring antar fasilitas dan pemangku kepentingan agar pelayanan rujukan kegawatdaruratan ibu dan BBL/Neonatus dapat menjadi efektif, efisien dan berkeadilan. Terdapat dua prinsip yang perlu diperhatikan agar dapat dihasilkan suatu sistem jejaring pelayanan rujukan yang efektif, efisien, dan berkeadilan, yaitu:
a.	Kolaborasi
Mengingat Sistem Kesehatan Nasional di Indonesia berjenjang dari tingkat kompetensi terendah di tingkat bidan di desa atau Bidan Praktik Swasta sampai tingkat tertinggi yaitu Rumah Sakit tersier yang melibatkan pelayanan sektor pemerintah maupun swasta serta mempunyai tingkat kewenangan yang berbeda maka prinsip kolaborasi antar fasilitas yang berbeda tersebut menjadi sangat penting khususnya bagi komplikasi Ibu dan BBL (Neonatus) yang merupakan keadaan gawat darurat.
b.	Pertukaran Informasi 
Agar dapat terbangun suatu jejaring sistem rujukan yang efektif dan efisien,maka antar pemberi layanan di semua fasilitas yang telah berjejaring seyogyanya harus terjadi suatu pertukaran informasi yang tepat dan sama. Pertukaran informasi bisa berbentuk media cetak berupa surat, pedoman, leaflet,poster, buku saku maupun elektronik berupa SMS, email, atau dalam pertemuan, magang, pembinaan, pelatihan, dan lain-lain.
Tiga kondisi perlu dicermati dalam menyelamatkan ibu, yaitu:
a.	Pertama, sifat komplikasi obstetri yang tidak dapat diprediksi akan dialami oleh siapa dan kapan akan terjadi (dalam kehamilan, persalinan, atau pasca salin terutama 24 jam pertama pasca salin). Hal ini menempatkan setiap ibu hamil mempunyai resiko mengalami komplikasi kebidanan yang dapat mengancam jiwa.
b.	Kedua, karena setiap kehamilan beresiko maka seharusnya setiap ibu mempunyai akses terhadap pelayanan yang adekuat yang dibutuhkannya saat komplikasi terjadi. Sebagian komplikasi dapat mengancam jiwa sehingga harus segera mendapatkan pertolongan di Rumah Sakit yang mampu memberikan pertolongan kegawatdaruratan kebidanan dan bayi baru lahir. 
c.	Ketiga, sebagian besar kematian ibu terjadi pada masa persalinan dan dalam 24 jam pertama pasca persalinan, suatu periode yang sangat singkat sehingga akses terhadap dan kualitas pelayanan pada periode ini perlu mendapatkan prioritas agar mempunyai daya ungkit yang tinggi dalam menurunkan kematian ibu.
Dalam kenyataannya, langkah – langkah pencegahan dan penanganan komplikasi tersebut diatas seringkali tidak terjadi, yang disebabkan oleh karena keterlambatan dalam setiap langkah, yaitu:
a.	Terlambat mengambil keputusan
Keterlambatan pengambilan keputusan di tingkat masyarakat dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut ini:
1)	Ibu terlambat mencari pertolongan tenaga kesehatan walaupun akses terhadap tenaga kesehatan tersedia 24/7 (24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu). 
2)	Keluarga terlambat merujuk karena tidak mengerti tanda bahaya yang mengancam jiwa ibu.
3)	Tenaga kesehatan terlambat melakukan pencegahan dan/atau mengidentifikasi komplikasi secara dini yang disebabkan oleh karena kompetensi tenaga kesehatan tidak optimal, antara lain kemampuan dalam melakukan APN (Asuhan Persalinan Normal) sesuai standar dan penanganan pertama keadaan GDON (Gawat Darurat Obstetri dan Neonatal).
4)	Tenaga kesehatan tidak mampu meng”advokasi” pasien dan keluarganya mengenai pentingnya merujuk tepat waktu untuk menyelamatkan jiwa ibu.
b.	Terlambat mencapai RS Rujukan dan Rujukan Tidak Efektif, yang dapat disebabkan karena:
1)	Masalah geografis
2)	Ketersediaan alat transportasi
3)	Stabilisasi pasien komplikasi (misalnya pre – syok) tidak terjadi/tidak efektif, karena keterampilan tenaga kesehatan yang kurang optimal dan/atau obat/alat kurang lengkap
4)	Monitoring pasien selama rujukan tidak dilakukan atau dilakukan tetapi tidak ditindaklanjuti
c.	Terlambat Mendapatkan Pertolongan Adekuat di RS Rujukan, yang dapat disebabkan karena:
1)	Sistem administratif pelayanan kasus gawat darurat di RS tidak efektif
2)	Tenaga kesehatan yang dibutuhkan (SPOG, Sp. Anatesi, Sp. Anak, dll) tidak tersedia
3)	Tenaga kesehatan kurang terampil walaupun akses terhadap tenaga tersedia
4)	Sarana dan prasarana tidak lengkap/tidak tersedia, termasuk ruang perawatan, ruang tindakan, peralatan dan obat 
5)	Darah tidak segera tersedia
6)	Pasien tiba di RS dengan “kondisi medis yang sulit diselamatkan”
7)	Kurang jelasnya pengaturan penerimaan kasus darurat agar tidak terjadi penolakan pasien atau agar pasien dialihkan ke RS lain secara efektif 
Kurangnya informasi di masyarakat tentang kemampuan sarana pelayanan kesehatan yang dirujuk dalam penanganan kegawatdaruratan maternal dan bayi baru lahir sehingga pelayanan adekuat tidak diperoleh. Perlu diketahui bahwa mungkin terdapat lebih dari satu faktor penyumbang. 
Peningkatan fasilitas dan kompetensi petugas kesehatan hanya akan maksimal jika bersamaan dengan peningkatan kesadaran dan partisipasi masyarakat dalam mengakses pelayanan yang telah disiapkan. Peningkatan kesadaran dan partisipasi masyarakat sebagai salah satu komponen utama program KIBBLA Terpadu bisa diwujudkan melalui berbagai kegiatan yang sifatnya langsung berdampak kepada sikap dan perilaku masyarakat (PHBS) antara lain Kelas Ibu, Kemitraan Bidan-Dukun, Perawatan Metoda Kanguru (PMK) di masyarakat, Manajemen Terpadu Balita Sakit di Masyarakat (MTBS-M), Pra-Musrenbangdes, P4K/Desa Siaga, dan lainnya.
Peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan sebagai komponen utama berikutnya dapat dilakukan melalui upaya peningkatan sarana/fasilitas kesehatan serta kompetensi petugas seperti bidan desa, perawat, dokter, dan lainnya. Berbagai program yang telah terbukti mampu memperbaiki komponen rujukan (PONEK), pengenalan standar kinerja (SBM-R), pencegahan infeksi (PI), penguatan Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal (MNERC dan Emergency drill), PMK di rumah sakit, dan lainnya.
Sinkronisasi dan keberlanjutan gerak kedua komponen utama di atas akan ditentukan oleh berfungsinya komponen manajemen kesehatan. Pergerakan kedua komponen di atas akan sia-sia atau terhenti di tengah jalan tanpa peningkatan kemampuan manajemen sebagai komponen ketiga dari program KIBBLA Terpadu, yang menjamin keberlangsungan kedua komponen lainnya. Unsur ketiga dari keterpaduan program KIBBLA adalah pemantauan. Pentingnya penggunaan data sasaran dan target pelayanan yang sama untuk berbagai program sangat memudahkan pemantauan program KIBBLA (misalnya pemberian tablet besi, imunisasi tetanus toxoid atau pengukuran tinggi badan, berat badan, dan pemeriksaan laboratorium protein urin). Diperlukan keseragaman dalam memformulasi sasaran, target, dan indikator pencapaian, termasuk pelaksanaan pemantauan. Pemantauan menggunakan PWS-KIA untuk KIBBLA Terpadu bukan hanya untuk mengukur keberhasilan berdasarkan indikator cakupan program yang telah ditentukan, tetapi juga untuk mengetahui kesenjangan antar program atau kesenjangan antar wilayah Puskesmas atau Pemerintah Daerah Kabupaten. Dengan melakukan penelusuran terhadap sebab terjadinya kesenjangan, maka dapat ditentukan rencana tindak lanjut yang harus dilakukan untuk perbaikan program.
D.	Kesimpulan 
1.	Angka Kematian Ibu (AKI) di Kabupaten Banyumas masih relatif tinggi karena budaya hukum yang merupakan sikap manusia terhadap hukum dan sistem hukum kepercayaan, nilai, pemikiran, serta harapannya. Sikap dan penilaian dari tenaga kesehatan dan masyarakat secara khusus mengenai pencegahan dan penanganan kegawatdaruratan masih mengalami kendala. Dalam kenyataannya, langkah – langkah pencegahan dan penanganan komplikasi dalam pelayanan kesehatan ibu seringkali tidak terjadi, yang disebabkan oleh karena keterlambatan dalam setiap langkah, yaitu terlambat mengambil keputusan, terlambat mencapai RS rujukan/rujukan tidak efektif, dan terlambat mendapatkan pertolongan adekuat di RS rujukan. Kurangnya informasi di masyarakat tentang kemampuan sarana pelayanan kesehatan yang dirujuk dalam penanganan kegawatdaruratan maternal dan bayi baru lahir sehingga pelayanan adekuat tidak diperoleh.
2.	Langkah – langkah kebijakan percepatan penurunan angka kematian ibu di Kabupaten Banyumas ialah dengan keterpaduan sasaran sebagai penerima manfaat pelayanan merupakan bagian penting yang perlu dilihat secara holistik sejak masa kehamilan, persalinan, dan nifas, yang dilanjutkan dengan pelayanan paska persalinan bagi ibu nifas dan bayi baru lahir sampai usia balita. Hal ini mengikuti rangkaian siklus hidup biasanya disebut sebagai “continuum of care”. Pemberian pelayanan kepada salah satu sasaran harus diberikan secara komprehensif yakni mencakup promoitf, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Keterpaduan sasaran sangat penting karena dalam perjalanannya, kehamilan seorang ibu dapat mengalami komplikasi sehingga memerlukan penanganan komplikasi ke puskesmas PONED atau harus dilanjutkan sampai ke Rumah Sakit rujukan (RS PONEK). 

E.	Saran
1.	Bagi Pemerintah untuk senantiasa memperluas akses dan program pelayanan kesehatan ibu, sehingga mencakup seluruh daerah di Kabupaten Banyumas.
2.	Bagi tenaga kesehatan untuk senantiasa meningkatkan kualitas diri dalam mendiagnosis, melakukan pencegahan, dan penanganan komplikasi dalam pelayanan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi pelayanan yang substandar atau kurang adekuat.
3.	Bagi masyarakat untuk senantiasa meningkatkan pengetahuan, dalam hal ini mengenali tanda bahaya yang dialami pada ibu dan pencegahan keterlambatan dalam pengambilan keputusan yang paling utama dari keluarga. 

DAFTAR PUSTAKA

E. Erasmus, et al. 2014. Mapping The Existing Body of Health Policy Implementation Research In Lower Income Settings: What Is Covered And What Are The Gaps. Oxford University Press.
Evaluasi Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2010 - 2014 Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Tahun 2015
Jeremy Bentham. 1997. Cavendish Law Cards Jurisprudence, London: Cavendish Publishing.
Jimly Asshidiqie dan Ali Safa’at. 2006. Teori Hans Kelsen Tentang Hukum. Jakarta: Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konsitusi.
Kate Walton. 2015. Policy Paper: Rencana Aksi Daerah Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu (RAD PPAKI). Jakarta: USAID.
Lieberman S, Capuno JJ, Minh HV. 2010. Decentralizing health: lessons from Indonesia, the Philippines, and Vietnam. Chapter in Books: East Asia Decentralizes. Washington DC: World Bank.
Panduan SDGs Untuk Pemerintah Daerah (Kota dan Kabupaten) dan Pemangku Kepentingan Daerah, International NGO Forum on Indonesian Development, 2015 
Salim H.S. 2014. Penerapan Teori Hukum Pada Penelitian Tesis Dan Disertasi. Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta: Rajawali Press.
Satjipto Rahardjo. 2009. Penegakan Hukum. Yogyakarta: Genta Publishing.
Simatupang R, Rentanida. 2009. Evaluation of decentralization outcomes in Indonesia: analysis of health and education sectors. [Dissertation]. Atlanta: Department of Economics Georgia State University.
Visi dan Arah Pembangunan Jangka Panjang 2005 – 2025, Kantor Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
Profil Kesehatan Indonesia, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015 
Undang – undang Dasar Republik Indonesia 1945 
Undang – undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 
Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 
Undang – undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/X/Menkes/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan 
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 604/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, dan Kelas D
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Ibu Dan Anak Di Provinsi Jawa Tengah
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 4 Tahun 2014 tentang Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi, dan Anak Balita (KIBBLA)